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PLANILLA DE PRE - INSCRIPCION DE SOCIOS DEL AUTO MOTO CLUB LUJAN - PAKO

FORMULARIO EXCLUSIVO PARA EQUIPOS / MOTORISTAS / CHASISTAS

(Al realizar el envio de los datos sale una leyenda "Gracias por completar el formulario de inscripcion de socios del AMCL)", por favor no reintente en varias ocaciones

 
{ACA LLAMA AL ARCHIVO QUE HACE EL ENVIO DEL CORREO}
SE INSCRIBE COMO NOMBRE FANTASIA Se necesita un valor.
NOMBRE
APELLIDO
DNI Se necesita un valor.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.Se ha superado el número máximo de caracteres.
EDAD
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FEC.NAC.
Formato no válido.Se necesita un valor.
 
DIRECCION
CALLE
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NRO
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LOCALIDAD
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COD.POSTAL
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PROVINCIA
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EMAIL
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TEL.FIJO
CEL.
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RADIO

PAGO ANUAL DE CUOTA DE SOCIO - VENCIMIENTO 31/12/2018

LAS MISMAS SERAN 10 PAGOS DE $ 500 (UNO POR FECHA)

Declaro  Bajo  Juramento  que  todos  los  datos  colocados  en esta  planilla son validos,  que conozco y aplico los Reglamentos Tecnicos de la clase y el Reglamento del Campeonato y que conozco los riesgos del Automovilismo Deportivo;  por lo que me abstengo de iniciar acciones  legales por accidentes  y/o cualquier otra circunstancia al Auto Moto Club Lujan,  a los miembros de la Comisiòn Directiva  y/o  a la Sub Comisiòn de Karting del mismo. 

De no actuar conforme a esta Declaracion Jurada, el Auto Moto Club Lujan podra tomar las acciones que crea conveniente.

Sanciones Disciplinarias:  1º Apercibimiento - 2º Multa de $ 3500 - 3º Multa de $ 4100 y 4º Exp. Como Socio

* * * PARA UNA CORRECTA VISUALIZACIÓN SE RECOMIENDA UTILIZAR UNA RESOLUCION DE 1024 X 768 PIXELES * * *

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