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PLANILLA DE PRE - INSCRIPCION DE SOCIOS DEL AUTO MOTO CLUB LUJAN - PAKO

SIS SOS PREPARADOR DE MOTORES / CHASISTA O TENES UN EQUIPO / ESTRUCTURA DE VARIOS PILOTOS, USA EL SIGUIENTE ENLACE POR FAVOR

(Al realizar el envio de los datos sale una leyenda "Gracias por completar el formulario de inscripcion de socios del AMCL)", por favor no reintente en varias ocaciones

 
{ACA LLAMA AL ARCHIVO QUE HACE EL ENVIO DEL CORREO}
PILOTO
Divisional
Nro. Kart
NOMBRE
APELLIDO
DNI Se necesita un valor.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.Se ha superado el número máximo de caracteres.
EDAD
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FEC.NAC.
Se necesita un valor.Formato no válido.
CHASIS
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CHASISTA O EQUIPO
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MOTORISTA
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CONCURRENTE
NOMBRE
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APELLIDO
Se necesita un valor.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.Se ha superado el número máximo de caracteres.
DNI
Se necesita un valor.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.Se ha superado el número máximo de caracteres.Formato no válido.
EDAD
FEC.NAC.
DIRECCION
CALLE
Se necesita un valor.
NRO
Se necesita un valor.
LOCALIDAD
Se necesita un valor.No se cumple el mínimo de caracteres requerido.Se ha superado el número máximo de caracteres.
COD.POSTAL
Se necesita un valor.
PROVINCIA
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EMAIL
Se necesita un valor.
TEL.FIJO
CEL.
Se necesita un valor.
RADIO

PAGO ANUAL DE CUOTA DE SOCIO - VENCIMIENTO 31/12/2018

VALOR CUOTA DE SOCIO $ 500

Declaro  Bajo  Juramento  que  todos  los  datos  colocados  en esta  planilla son validos,  que conozco y aplico los Reglamentos Tecnicos de la clase y el Reglamento del Campeonato y que conozco los riesgos del Automovilismo Deportivo;  por lo que me abstengo de iniciar acciones  legales por accidentes  y/o cualquier otra circunstancia al Auto Moto Club Lujan,  a los miembros de la Comisiòn Directiva  y/o  a la Sub Comisiòn de Karting del mismo. 

Tambien Declaro Bajo Juramento que mi chasis es Ind. Argentina, comprendido en lo reglamentado por PAKO. 

De no actuar conforme a esta Declaracion Jurada, el Auto Moto Club Lujan podra tomar las acciones que crea conveniente.

Sanciones Disciplinarias:  1º Apercibimiento - 2º Multa de $ 3500 - 3º Multa de $ 4100 y 4º Exp. Como Socio

Exclusion Tecnica Nº 1:   Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _

Exclusion Tecnica Nº 2:   Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _

Exclusion Tecnica Nº 3:   Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _

* * * PARA UNA CORRECTA VISUALIZACIÓN SE RECOMIENDA UTILIZAR UNA RESOLUCION DE 1024 X 768 PIXELES * * *

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